Programari

Campurile marcate cu * sunt obligatorii.

Nume si prenume*

Acest camp este obligatoriu.

Varsta*

Acest camp este obligatoriu.

Adresa de email*

Va rugam sa folositi o adresa de email valida.

De cat timp aveti eruptia?*

Acest camp este obligatoriu.

Telefon*

Acest camp este obligatoriu.

In ce zona a corpului este localizata eruptia?*

Acest camp este obligatoriu.

Ati legat de ceva aparitia acestei eruptii? (alimente , medicamente , vacanta , contact cu animale)*

Acest camp este obligatoriu.

De la aparitia ei si pana acum eruptia s-a agravat / ameliorat / este la fel?*

Acest camp este obligatoriu.

Ce simptome aveti? (mancarime, usturime, durere, altele)*

Acest camp este obligatoriu.

Ati urmat vreun tratament local sau general pentru aceasta eruptie?*

Da Nu

Acest camp este obligatoriu.

Ce anume?*

Acest camp este obligatoriu.

A fost eficient?*

Acest camp este obligatoriu.

Cat timp?*

Acest camp este obligatoriu.

Cine vi l-a recomandat?*

Acest camp este obligatoriu.

Ati mai avut in trecut o astfel de eruptie?*

Da Nu

Acest camp este obligatoriu.

Cand?*

Acest camp este obligatoriu.

Mai aveti in prezent alte boli?*

Acest camp este obligatoriu.

Ce tratament ati facut?*

Acest camp este obligatoriu.

Mai aveti in prezent alte tratamente?*

Acest camp este obligatoriu.

Va rugam sa uploadati imagini cu afectiunea ( numar maxim de imagini: 3)

Va rugam sa uploadati doar fisiere cu extensia JPG, JPEG, PNG sau GIF.

COD DE SECURITATE*

COD NOU Va rugam sa introduceti codul de securitate.